Sundhedsøkonomi ved underernæring blandt ældre

Perspektiv Nr. 1-2009

Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi, Syddansk Universitet, Odense.

Hyppigheden af underernæring blandt sygehusindlagte er på mellem 20-50 %. Det store interval skyldes, at det afhænger af patienttype, deres alder og indlæggelsesårsag, ligesom måling og vurdering af, om der er tale om underernæring, kan variere.

Prævalensen af patienter i ernæringsmæssig risiko er på udvalgte danske afdelinger fundet at være i gennemsnit 40 %(1). Det gælder således for godt halvdelen af patienterne på gastrokirurgiske afdelinger, 35-40 % på medicinske afdelinger og 35 % på ortopædkirurgiske afdelinger.

Der er overvejende tale om ældre patienter, hvis antal vil stige markant i de kommende år. Alene i de næste 10 år vil antallet af personer på 64+ år stige med 200.000, og antallet af ”meget gamle”, dvs. 85+ år, vil stige markant.

En række patienters ernæringstilstand forværres under sygehusindlæggelsen, ligesom lang indlæggelsestid øger risikoen for underernæring – og denne gruppe har netop ekstraordinært lange liggetider, dels på grund af alder, dels fordi ernæringstilstanden forlænger liggetiden.

Langt fra alle underernærede patienter identificeres under indlæggelsen eller får ikke dækket deres ernæringsmæssige behov. Sundhedsministeriet har de seneste år prioriteret indsatsen for bedre mad til syge højt. Grundideen er at identificere patienter i ernæringsmæssig risiko allerede ved indlæggelsen ved hjælp af en screeningstest og herefter fokusere på ernæringsmæssige tiltag i overensstemmelse hermed. Sundhedsstyrelsens indsats på området har bl.a. i 2003 udmøntet sig i en vejledning om screening og behandling af patienter i ernæringsmæssig risiko(2) samt en pjece med erfaring fra en række projekter om forbedret ernæringsindsats(3).

Underernæring også et problem i primærsektoren
Det er vigtigt at understrege, at spørgsmålet om underernæring blandt ældre ikke blot er et sygehusproblem. Man er i stigende grad blevet opmærksom på, at der især blandt personer på 80+ år i hjemmeplejen og på plejecentre er tale om en høj forekomst af dårlig ernæringstilstand(4). Næsten halvdelen har et BMI-tal, der ligger under det ideelle. Hver femte har en et BMI-tal på under 20. I ældreplejen ligger vurderingen af et acceptabelt BMI i intervallet 24-29. 60 % har et BMI på under 24. I det omfang tallene er repræsentative, betyder det, at omkring halvdelen af de omkring 225.000 personer i hjemmeplejen og ældrecentrene er undervægtige – og omkring 20 % er underernærede.

Konsekvenserne af underernæring
Utilstrækkelig indtagelse af protein og energi har stor betydning for en patient(5). Kort fortalt betyder underernæring, at patienterne taber sig og mister både fedt og muskelmasse. Når muskelmassen nedbrydes på grund af proteinmangel, bliver patienterne trætte og svære at mobilisere, ligesom vigtige organer svækkes, f.eks. respirationsmuskulaturen, hvilket gør det svært at hoste slim op – og det medfører øget risiko for luftvejsinfektion.

Ligeledes kan hjertemuskulaturen svækkes. Det betyder, at hjertets kraft til at pumpe blod reduceres – og risikoen for hjertesvigt forøges. Patienten ligger tungt i sengen.
Det øger risikoen for årebetændelse og liggesår. Immunforsvaret for den underernærede patient svækkes og dermed få vanskeligere ved at bekæmpe infektioner, og længerevarende infektioner kan yderlige svække immunforsvaret. Mangel på mange vitaminer og mineraler nedsætter sårhelingen og øger risikoen for tryksår. I flere studier er det dokumenteret, at underernæring resulterer i en øget risiko for, at patienten dør.

Stort set de samme konsekvenser kan man se i ældreplejen i kommunerne. Op mod hver sjette plejehjemsbeboer er så undervægtig, at det går ud over evnen til at være selvhjulpen og kan resultere i depressioner, lavt socialt engagement, akutte infektioner og høj dødelighed.

Hurtig intervention betaler sig
Hurtig og kontant intervention ”betaler” sig hos denne patientgruppe. I metaanalyser kan sondeernæring og ernæringstilskud hos de underernærede reducere forekomsten af bl.a. infektiøse komplikationer med 30-50 %, afhængigt af patientgruppe. Dokumentationen for effekten af ernæringsterapi på hospitalsinfektioner er således langt bedre end dokumentationen for f.eks. effekten af rengøring eller håndvask(6). Der er i almindelighed rimelig dokumentation for, at en forbedret ernæringspleje medfører kortere indlæggelsestid, selvsagt fordi sundhedstilstanden er blevet bedre og i sidste ende reducerer dødeligheden, ligesom sandsynligheden for genindlæggelser reduceres.

De sundhedsøkonomiske konsekvenser af underernæring
Underernæring rejser to sundhedsøkonomiske spørgsmål. For det første om underernæring medfører øget ressourceforbrug og i givet fald hvor meget. Dette er den økonomiske byrde ved underernæring – og samtidig en meget grov indikation af det maksimale besparelsespotentiale ved en bedre ernæringsmæssig indsats. For det andet hvad omkostningseffektiviteten ved at forbedre ernæringsplejen for de berørte patientgrupper er. De to spørgsmål er delvist forbundne, men den væsentligste forskel er, at man i omkostningseffektanalysen skal have adgang til data, der dokumenterer effekten på sundhedstilstanden af f.eks. ernæringstilskud eller sondeernæring.

Forøgede sygehusomkostninger på grund af underernæring
Der findes kun få økonomiske analyser af spørgsmålet(7,8). De er imidlertid udenlandske og svære at overføre til Danmark. En nyere dansk undersøgelse(5) har beregnet omkostninger for ældre medicinske sygehuspatienter med dårlig ernæringstilstand.

Der indgår fire nøgletal i beregningerne, hvoraf tre har været berørt ovenfor. Alle sundhedsøkonomiske beregninger tager afsæt i sundhedsmæssige tal, f.eks. hyppigheden af underernæring eller den sundhedsmæssige effekt af en forbedret ernæringspleje. Hertil føjes grundlæggende økonomidata, f.eks. hvad en sengedag koster, eller hvad en bedre ernæringsindsats koster. For det første: Hvor meget længere er liggetiden for underernærede patienter? Svaret er 3,4 dage baseret på en Cochrane-undersøgelse, dvs. en sammenfatning af de bedste foreliggende videnskabelige undersøgelser. Antallet af indlæggelser for medicinske patienter på 60+ år med mindst syv dages indlæggelsestid var knap 82.000 i 2001. Dette tal opdateres ikke nedenfor, idet de senest tilgæn-gelige tal fra Sundhedsstyrelsen kun går til 2004/2005. Endelig antages 35 % at være underernærede (se tekstboks nedenfor).

Det sidste nøgletal er det økonomiske, nemlig marginalomkostningerne ved en sengedag. Økonomer fokuserer på ændringer på ”marginalen” og dermed marginalomkostningerne: Hvad koster endnu en sengedag – eller hvad kan man spare, hvis sengedagen falder væk? Ved en forbedret ernæringspleje sker reduktionen i indlæggelsestiden sidst i indlæggelsesforløbet. Derfor skal man anvende en enhedsomkostning, der bedst muligt afspejler marginalomkostningen ved en lidt kortere indlæggelsestid, dvs. omkostninger til mad, pleje, linned, rengøring m.m.

I den danske beregning antager man, at marginalomkostningen er på 1.477 kr. i 2003-priser (= ca. 1.726 kr. i 2008-priser). Beløbet er taget fra takstsystemet for sygehusene (det såkaldte DRG-system), hvor man har en særlig sengedagstakst for ”langliggere”, dvs. patienter, som ligger længere end forventet.

Det konkrete, ret simple, regnestykke med brug af de fire grundoplysninger fremgår af tekstboksen nedenfor.

Meromkostninger for medicinske patienter på grund af underernæring

1. Antal medicinske patienter med underernæring: 82.000 x 0,35= 28.700
2. 28.700 indlæggelser a 3,4 dage ekstra: 97.580 sengedage
3. 97.580 sengedage a 1.477 kr. (2003) eller 1.726 kr. (2008)=

Totale meromkostninger: 144 mio. kr. (2003) eller 168 mio. kr. (2008)

Det er muligvis undervurderet, bl.a. fordi det kan diskuteres, om marginalomkostningen er sat lidt for lavt. Dårlig ernæringstilstand fører til komplikationer, som også optræder sidst i forløbet, dvs. der forekommer også behandling og ikke blot hotelomkostninger. Det er imidlertid en simpel sag at lave denne beregning, f.eks. ved at antage en marginalomkostning på 2.000 kr., hvilket derfor undlades her.

Reduktionen i liggetid på gennemsnitlig 3,4 dage skal ses i forhold til, at den gennemsnitlige liggetid for patientgruppen er 17,8 dage, svarende til i alt knap 1,5 mio. sengedage. Den estimerede reduktion i antal sengedage udgør således knap 7 %.

Det er også en undervurdering på en anden måde, idet der ikke tages højde for den lavere livskvalitet, de ældre oplever, eller den forkortede levetid. Endelig er der alene tale om en ”kasseøkonomisk” beregning, hvor kassen er sygehusenes økonomi. Dette peger også i retning af en undervurdering. For at få et samfundsøkonomisk billede, skulle man også inddrage evt. meromkostninger efter udskrivningen, f.eks. flere konsultationer i almen praksis, øget hjemmehjælp m.m. Konkrete beregninger ville imidlertid kræve data, der beskriver hele forløbet for underernærede (medicinske) patienter. Sådanne data er desværre ikke tilgængelige.
Det beregnede beløb er lig med det maksimale besparelsespotentiale for medicinske patienter, dvs. hvad der kan spares, hvis man sætter ind med en effektiv ernæringspleje. Det samlede beløb for medicinske og kirurgiske patienter samt plejehjemsbeboere og visse brugergrupper i hjemmeplejen er i sagens natur langt højere end 144 mio. kr. (2003).

Medregnes de kirurgiske patienter, vil det utvivlsomt stige yderligere 100-150 mio. kr., bl.a. fordi der ved kirurgiske patienter vil være tale om f.eks. dårligere sårheling, behov for reoperation m.m. – og dermed utvivlsomt en højere marginalomkostning pr. sengedag end for medicinske patienter. Modsat er liggetiden lavere – og reduktionen i gennemsnitlig liggetid således også lavere.

Omkostnings-effektanalyse
Populært sagt kan man spørge, hvilke gevinster man opnår ved at forbedre indsatsen på ernæringsområdet. Et udtømmende svar kræver to ting. For det første at man redegør for, hvordan ernæringsindsatsen forbedres (i bred almindelighed, mere brug af f.eks. sondeernæring osv.).

Dette drejer sig med andre ord om at opgøre i kroner og ører, hvad en forbedret indsats koster. For det andet at man kan dokumentere effekten af denne indsats på patienternes sundhedstilstand og afledte effekter i form af f.eks. reduceret liggetid. Sammenkobler man effekten og omkostningerne ved at opnå den, taler man om en omkostnings-effektanalyse. Der findes ikke mange gode analyser af denne type(9).

Tager man afsæt i beregningen i tekstboksen nedenfor med en merudgift på 144 mio. kroner på grund af underernæring, som samtidig er den maksimale sygehusbesparelse, kan man inden for dette beløb finansiere ansættelse af én social- og sundhedsassistent med særligt ansvar for ernæringsplejen på hvert medicinsk afsnit. Herved antager man implicit, at ernæringsplejen forbedres i henhold til de officielle anbefalinger på området. Når de øvrige forudsætninger i regnestykket ikke ændres, hvilket bl.a. implicerer fastholdelse af antagelsen om 3,4 dages reduktion i indlæggelsestiden som resultat af den intensiverede ernæringsindsats, vil der fortsat være tale om en besparelse i størrelsesordenen 40 mio. kr. netto.

Behandling sparer penge
Uanset regnestykkets lidt hypotetiske karakter, er det et usædvanligt resultat i sundhedsvæsenet. I sundhedsvæsenet er det endog meget sjældent, at en behandlingsmæssig forbedring ikke blot er selvfinansierende, men oven i købet er nettobesparende. En del peger på, at det er det generelle resultat ved en øget indsats på dette område.

I betænkning nr. 1334 fra 1997 om offentlig kostforplejning findes et andet regnestykke, der samtidig viser forskellen mellem at bruge marginal- og gennemsnitsomkostninger kombineret med (for) optimistiske antagelser om reduktion i liggetid og andel med ernæringsproblemer. Den samlede gevinst ved en forbedret